Zapisz się

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
KIEROWCA PILOT
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
E-mail
Przynależność klubowa
Stopień i numer licencji (jeżeli dotyczy)
Wydana przez
Nr prawa jazdy
Kontakt I.C.E
W nagłym wypadku proszę powiadomić: Nazwisko i imię Numer telefonu
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka Model
Pojemność skokowa Nr rejestracyjny
Numer polisy OC i nazwa zakładu ubezpieczeń
Turbo Rodzaj paliwa
WPISOWE

ING Bank Śląski
65 1050 1461 1000 0023 7123 6312
Aby zgłoszenie było ważne, należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora.
Wysokość wpisowego z reklamą dodatkową organizatora:
Płatność przelewem: 100 PLN
Płatność gotówką w biurze rajdu: 100 PLN
Zawodnicy startujący w klasie GOŚĆ 100 PLN
Wysokość wpisowego bez reklamy dodatkowej organizatora:
Dla wszystkich załóg 200 PLN
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego Auto Koło Centrum wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez Prezesa Auto Koło Centrum. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC i NNW oraz nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby tych i innych zawodów organizowanych przez Auto Koło Centrum zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)